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Busca ativa ou testagem de massa?

Por Eduardo Azeredo Costa*

O noticiário brasileiro há algumas semanas traduz como ‘testagem de massa’ a inicativa de busca ativa de casos da COVID-19, sem explicá-la, tornando a atividade de testagem um mero indicador para comparações de ações entre países. Assim, como o Brasil não a pratica (figura A), fica criada a corrida pela testagem. E nem mesmo conseguimos ainda agregar dados de resultados dos testes de rotina dos serviços de saúde para fins diagnósticos.

Embora fosse natural que no afã dos primeiros preparativos para a epidemia no Brasil a expanão dos leitos de UTI, um dever de Estado, fosse uma prioridade a ser realizada pelo conjunto dos serviços, ficou claro que sem uma orientação epidemiológica não conseguiria equilibrar as grandes desigualdades no acesso aos hospitais em um país com enorme concentração de renda, e que não dispõe de planejamento voltado para a equidade na saúde. Falhas na comunicação e primeiras decisões, até certo ponto esperadas numa situação inteiramente nova, levaram a que as pessoas evitassem a busca para atendimento precoce. Em consequência, começamos a ter óbitos não assistidos em casa e uma pletora de casos já graves aos serviços de saúde.

Ainda que não se deva minimizar a ação desorganizadora e danosa do Governo Federal e do Presidente da República até agora, já clara e universalmente reconhecida, há problemas que na ausência de uma estrutura administrativa ágil, precisam ser ventilados para todos aqueles prestadores de serviços de saúde, dispersos e fragmentados pelo tipo de organização do SUS, poderem realizar atividades com foco e eficiência.

Faltou clareza, ou apoio epidemiológico competente para o tipo de problema, em todo o processo de enfretamento à COVID-19. Ainda que a informação seja falha, há conhecimento disciplinar histórico das ações de combate às doenças agudas de alta contagiosidade, que permite agir com eficácia (1).

Por isso, a ‘testagem de massa’ soa como mais uma quimera, que precisa ser desconstruída para o uso correto dos testes moleculares e sorológicos. Isso, quando, por informações que disponho, há disponibildade de testes sem uso em alguns locais, pela simples falta de plano ou de pessoal treinado para seu uso. Há alguns municípios brasileiros que estão trabalhando corretamente nesse sentido, mas sem todos se capacitarem o resultado pode ser falho em termos nacionais.

Os países asiáticos tiveram enorme sucesso no controle rápido da epidemia. Além de dirigentes qualificados  e respeitados pelos seus povos, usaram a epidemiologia clássica para poderem ser bem sucedidos. De um lado o foco no isolamento geral, por recomendação a todos e desmobilização de serviços não essenciais, e de outro a busca ativa e o o rastreamento de casos. No caso da China, essas atividades de vigilância epidemiológica se iniciaram ainda antes que estivessem disponíveis os testes diagnósticos, que com eles ficaram mais robustos.

Em que consistem essas duas atividades?

O rastreamento parte de casos conhecidos que procuram atenção medico-hospitalar. As equipes de visitação sanitária (agentes de saúde ou outros profissionais de enfermagem) são comunicadas imediatamente pelos pontos de atendimento e vão à residência e ao trabalho (se estiver ativo) de quem adoeceu e testam todos os membros da família e seus amigos mais próximos nas comunidades para a presença do virus na garganta (infectantes) e testes sorológicos. Todos o que tiverem febre e outros sintomas compatíveis com o diagnóstico inicial de SRAG serão postos em isolamento, se tiverem condições favoráves em casa, com recomendações e, se possivel contato diário para saber da evolução das pessoas. E se necessário encaminhar para um local de isolamento comunitário qualificado. Note-se que o uso de telefonia celular e internet viabiiza que essa ação seja rápida.

A busca ativa foca nos grupos profissionais que não podem parar, como saúde, frigoríficos, indústria de alimentos, transportes coletivos, motoristas de carga, entre outros; faz-se ‘swab’ indiscriminado nos trabalhadores, o que se repete periodicamente, para a coleta de materal naso-faríngeo. Os positivos são isolados e postos em observação com o mesmo trabalho de rastreamento já descrito. A busca ativa na entrada e saída de cidades menores devem ter consequências sanitárias, não ser apenas para obter imagens. Além de desestimular a movimentação desnecessária, devem servir para que possa ser localizado e informado naquele positivo.

O complemento do uso de testes para diagnóstico, busca ativa e rastremento, são os estudos sorológicos sequenciais em painéis da população por amostragem, como a inicitiva da UFPelotas (2). Por eles pode-se agregar segurança para o acompanhamento nacional da epidemia.

Essas ações estão sendo feitas simultaneamente ao isolamento social indiscriminado também em países da Amética Latina com sucesso. E é obrigatório que se mantenham depois que a epidemia é controlada, para não sermos surpreendidos com uma ‘segunda onda’.

O Brasil conseguiu graças ao isolamento indiscriminado mitigar a epidemia (Figura B), mas não reduzí-la. Para a realização das ações de busca ativa e rastreamento, não executadas até agora, não é necessário importar 42 milhões de testes. 10 a 20% já seriam muito bons se usados adequadamente.

E com isso é possível racionalmente flexibilizar algumas atividades de isolamento social e ainda assim ter a supressão da epidemia. Há modelos que o demonstram, especialmente quando o objetivo é reduzir a taxa de reprodução de casos de menos de 1,5 para abaixo de 1 (3,4,5).

Rio de Janeiro, 13 de junho de 2020. (Rev. 16/06, com inclusão de gráficos)

*Eduardo de Azeredo Costa, PhD em Epidemiologia, é professor titular de Epidemiologia da ESNP/Fiocruz aposentado, ex-Secretário de Saúde do ERJ e ex-Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do MS. Atualmente é Assessor de Cooperação Internacional da ENSP/Fiocruz.

Referências:

1. C. M. Peak, L. M. Childs, Y. H. Grad, C. O. Buckee, Comparing nonpharmaceutical interventions for containing emerging epidemics. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 114, 4023–4028 (2017). doi:10.1073/pnas.1616438114pmid:28351976.

2. UFPEL – 19c528cc30e4e5a90d9f71e56f8808ec(1).pdf

3. J. Hellewell, S. Abbott, A. Gimma, N. I. Bosse, C. I. Jarvis, et al – Centre for the Mathematical Modelling of Infectious Diseases COVID-19 Working Group, Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts. Lancet Glob. Health 8, e488–e496 (2020). doi:10.1016/S2214-109X(20)30074-

4. Liu, L.-M. Yan, L. Wan, T.-X. Xiang, A. Le, J.-M. Liu, M. Peiris, L. L. M. Poon, W. Zhang, Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. Lancet Infect. Dis. S1473-3099(20)30232-2 (2020). doi:10.1016/S1473-3099(20)302322pmid:32199493

5. L. Ferretti, C. Wymant, M. Kendall, L. Zhao et al. – Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science  08 May 2020:Vol. 368, Issue 6491, eabb6936. DOI: 10.1126/science.abb6936 Corresponding author. Email:christophe.fraser@bdi.ox.ac.uk

6. T. Mellan, H. Hoeltgebaum, S. Mishara et al.  -Report 21: Estimating COVID-19 cases and reproduction number in Brasil. Imperial College COVID-19 Response Team. Imperial College London (08-05-2020), doi: htpps://doi.org/10.25561/7881

Figura A: Brasil não rastreia .        

Figura B: Mitigação no Brasil e sub-notificação = crescimento lento (curva achatada)

Categorias:Nova, Saúde pública

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