FORTALECER O SUS – TAREFA NACIONAL. A propósito da epidemia do CoVID -19 no Brasil

Por Eduardo Azeredo Costa Vai passar? Sim, vai passar. E ninguém tem dúvida de que a humanidade sobreviverá e continuará sua história na Terra. Cremos que deixará legados. Bons e maus. Quais serão, para além de uma tênue memória do episódio, 100 anos depois, como a da pandemia da gripe espanhola de 1918/19?

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Eduardo de Azeredo Costa*

            Vai passar? Sim, vai passar. E ninguém tem dúvida de que a humanidade sobreviverá e continuará sua história na Terra. Cremos que deixará legados. Bons e maus. Quais serão, para além de uma tênue memória do episódio, 100 anos depois, como a da pandemia da gripe espanhola de 1918/19?

Pacientes durante a gripe espanhola. Foto: Biblioteca Nacional Digital/Agência Senado

Algumas publicações científicas e de imprensa jornalística relembraram que a espanhola foi provavelmente americana, disseminada no mundo pela participação de soldados na Guerra de 1914, e do impacto que teve, em grande parte pela negação de que havia um novo virus circulando. Ao lado dessas informações, pouco valorizadas, quase lúdicas na abordagem da imprensa brasileira, aproveitamos agora a necessidade de usar o isolamento social e a quarentena para combater o Coronavírus, graças, em particular, a efeitos positivos demonstrados nos Estados Unidos.           

A economia agro-exportadora continuou no Brasil, apesar dos episódios nefastos, como o de navios não poderem atracar por epidemias a bordo (menos significativos do que à época da epidemia de Febre Amarela no Rio de Janeiro – poucos anos antes). Afinal, o modelo tinha sobrevivido também à Greve Geral de 1917.

A explosão de alegria no Carnaval seguinte precisou ser lembrada por pesquisa aos periódicos de então. Mas, houve hipótese também de dano mais prolongado do que as milhares de mortes daqueles meses. Suspeita-se que a epidemia de infartos e doença coronariana, das décadas 1940-50, possa ter sido um legado tardio.

Antes, perdido na rememoração do final de 1918 no Brasil, veio à tona que o quinino foi usado para tratar pacientes, o antimalárico usado à época. Não surpreende, pois, que agora, por analogia, a cloroquina venha à cena.

Não veio, no entanto, uma ação do Governo na área de saúde que dá frutos até hoje, em que pesem problemas variados ao longo da história das instituições nacionais de saúde.

A criação do “Serviço de Produção de Medicamentos Officiaes” (SPMO) data de 1o. de maio de 1918, por Decreto Presidencial no. 13.000, que definia que se localizaria no Instituto Oswaldo Cruz; seu objetivo era produzir quinino e outros medicamentos. A epidemia no Brasil aparentemente começou em setembro daquele ano, a ação foi preparatória e de longo alcance. E o presidente atento à saúde e higiene, que antes nomeara Oswaldo Cruz, e agora depositava a confiança em Carlos Chagas, faleceria vítima da espanhola. Passada a epidemia, o medicamento ainda interessava, foi construída a pioneira fábrica de quinino na fazenda de Manguinhos, logo atrás do Castelo de Oswaldo Cruz. Farmanguinhos/Fiocruz é sua sucessora.

Em 2008, descortinado esse fato, descerramos uma placa comemorativa no Complexo Tecnológico de Produção de Medicamentos em Jacarepaguá, com a presença da Chefe da Casa Civil Dilma Rousseff e do Ministro José Temporão. Mais tarde, ainda entregamos a primeira partida de Efavirenz (medicamento crítico para a AIDS), totalmente produzido no Brasil e sob controle direto de Farmanguinhos em ação inovadora. Essa ação estatal, ao contrário de prejudicar iniciativas produtivas farmoquímicas privadas nacionais, iniciou o processo de salvá-las e desencadeou outras ações de governo coerentes.

Paulo Buss, então presidente da Fiocruz, Dilma Roussef, ministra da Casa Civil, José Gomes Temporão (encoberto), ministro da Saúde, Eduardo Costa, diretor de Farmanguinhos, descerram a placa comemorativa dos 90 anos da criação do SPMO em 2008.

Talvez, possamos estar errados quanto à opinião de que a criação do SPMO foi o maior benefício para o Brasil trazido pela gripe espanhola há cem anos.

Diferente da pandemia de gripe espanhola o surto inicial dessa coronavirose, com manifestação clínica classificada como Síndrome Respiratória Aguda Severa – SARS, logo que identificado, foi notificado ao mundo inteiro. E o material genético do mesmo foi enviado para os principais laboratórios do mundo, permitindo avanços diagnósticos e pesquisas descentralizadas, antes que muitos países fossem acometidos. Uma nova ética para um mundo em conflitos permanentes. 

Mas a tradição bélica norte-americana prosseguiu com difamação e atos de gangsterismo internacional, confiscando materiais necessários a outros países, inclusive materiais brasileiros, que passassem pelo seu território.

E agora? Além de importar equipamentos, como respiradores e produtos, como testes diagnósticos, o que faremos? A produção nacional diz da soberania, mas principalmente de não ficar inertes frente à escassez mundial, deixando de servir ao povo brasileiro. Temos capacidade tecnológica para tanto, mas as armadilhas da tradição exportadora de produtos primários nos fez refém de importações que destruíram nossas indústrias privadas.

E quem trabalhou em laboratórios como o Instituto de Pesquisas Biológicas de Porto Alegre, Instituto Adolfo Lutz, Instituto Oswaldo Cruz, Instituto Evandro Chagas, Instituto Vital Brazil e outros, sabe da capacidade que é atropelada pela importação, mas também pela falta de planejamento na saúde, que depende da definição de programas de grupos técnicos ad hoc, e, antes de nos preparamos para supri-los, deslancham-se programas de compras por importação.

Assim, somos levados a pensar no tipo de legado para o SUS, agora. A defesa da indústria nacional é crítica para os sistemas de saúde, especialmente nos momentos de crise. Enquanto a criação do Serviço Nacional de Saúde inglês alavancou a indústria britânica de medicamentos que, de importadora, passou a exportadora, não criamos as bases para isso na farmoquímica brasileira. Na área de imunobiológicos, liquidamos com nossos produtos pioneiros por falta de inovação e passamos a importar tecnologia das multinacionais.

Esse fato demonstra que o projeto nacional de desenvolvimento é condição necessária para o fortalecimento do SUS. E para ele estabelecer um planejamento do Ministério da Saúde que o respeite e para ele contribua – uma interação necessária.

Ilustração: Iraní Alireza Pakdel, artista iraniano

FORTALECER O SUS é também liberá-lo de riscos do trabalho e do ambiente, através de todo o sistema produtivo e ambiental, bem como do efeito danoso do abandono social da população, da cruel desigualdade social.

FORTALECER O SUS é propiciar educação para todo o povo brasileiro para que possa se proteger e cuidar dos seus familiares. Assim o SUS poderia dedicar-se ao que é central na sua missão.

Dito isto, há também de FORTALECER O SUS por dentro ou em si. O que precisa ser o SUS renovado? Um sistema de saúde universal que garanta a prestação de serviços de saúde adequados à população brasileira com equidade.

O SUS, no entanto,  não é o único prestador de serviços de saúde no Brasil. Aliás, como sistema, ele não é um ente, não presta qualquer serviço. As entidades de saúde, públicas e privadas, filantrópicas ou lucrativas, é que prestam os serviços. E o SUS os financia. Paralelamente ao SUS, há outros prestadores de saúde privados do sistema de saúde dos planos privados ou autônomos (muito marginalmente) hoje, que não são financiados diretamente pelo SUS, mas sim diretamente por usuários, ainda que recebam indiretamente benefícios do Estado (inclusive como abatimento de imposto de renda dos que ganham mais). Para regulamentar o segmento de prestação de serviços privados de saúde, foi criada a Agência Nacional da Saúde Suplementar. Como também foi criada a ANVISA para cuidar dos padrões de qualidade de produtos sanitários.

Das características do SUS, enquanto tal, e não de todo o setor saúde brasileiro, resultam alguns problemas que precisam ser sanados para que seja fortalecido internamente. Vamos focar em apenas dois deles.

A fragmentação dos prestadores por entidades com abordagens e interesses diferentes, reduz a capacidade de planejar nacionalmente e mesmo localmente, resultando daí a má distribuição dos recursos, provocando inequidade no acesso e na qualidade dos serviços. Isso, no caso brasileiro, fica mais sério ainda, dada a urbanização descontrolada na falta de políticas habitacionais, de saneamento, de transportes, educacionais, enfim, econômicas e sociais agravadas durante a ditadura militar e não respondidas a contento nesses 30 anos, pós CF88 e Lei 8080/1990.

A crise atual agrava-se na distribuição dos leitos de UTI que seguem padrões mercadológicos, como já mostrou a tese de doutorado de De Negri Fo. de 2016, ficando distantes do densos núcleos urbanos de mais baixa renda e da população do interior que os têm com baixa tecnologia, ainda que o legado que deixamos no Rio de Janeiro, em 1985, tenha se consolidado no Brasil com o SAMU.

Ilustração: Iraní Alireza Pakdel, artista iraniano

A outra questão se refere aos recursos humanos para a saúde. Essa mesma característica do SUS não permitiu a criação nacional de uma carreira de servidores do SUS. Ora, há prestação por entidades públicas de saúde federais, estaduais e municipais e privadas. E mesmo na área pública, inclusive com políticas neoliberais de precarização de contratos trabalhistas e de legislação de controle fiscal, grande parte dos trabalhadores da saúde são terceirizados, ou seja, não têm a característica de estabilidade para o treinamento continuado e o convívio prolongado com as comunidades, que são a melhor característica da atenção primária de qualidade.

Os servidores do front sanitário, particularmente nos hospitais, nessa epidemia, como soe acontecer, são os mais expostos ao risco de adoecer e morrer. Pela natureza da exposição ser íntima, como especialmente com o pessoal de enfermagem e serviços de limpeza, prolongada e submetida a altas cargas virais. 

Nessa pandemia, a sociedade tem manifestado seu reconhecimento pela dedicação e tem valorizado os trabalhadores da saúde, em todo o mundo. Na Espanha, criou-se um ritual matinal de aplaudir das janelas os trabalhadores da saúde que vão assumir seus postos. E mais aplaudidos deveriam ser aqui no Brasil, onde suas condições de contrato e trabalho são precários. Não é incomum que um técnico de enfermagem trabalhe em até três hospitais diferentes, no regime de plantão, com contratos diferentes, para poder ganhar o suficiente para manter sua família. Com isso, também são vetores de transmissão da doença para suas famílias e comunidades, e vários mandaram seus filhos para casa de outros parentes nesse momento.

No entanto, isso não acontece só agora, a incidência mais elevada de várias doenças está entre o pessoal da saúde todo o tempo. Um dos exemplos críticos é com a hepatite C.

Ilustração: Iraní Alireza Pakdel, artista iraniano

Por tudo isso, está na hora da Carreira da Saúde. Preferentemente, em tempo integral. É tão estratégico quanto a das Forças Armadas para a segurança nacional. E nos deixa um legado indelével do enfrentamento ao Coronavírus, que vai nos servir por mais 100 anos. Será sempre lembrado que a outorga foi por sua dedicação ética, seu destemor e sua disciplina profissional.

Claro que, para isso, precisamos fazer do SUS um Serviço Universal da Saúde, o fortalecendo. Planejamento central, que não seja apenas o orçamentário, mas o estratégico, voltado para a equidade. E preparo de unidades flexíveis de saúde para movimentação tática.

De início criar os SES – Serviços Estaduais de Saúde, públicos, universais a nível estadual. Os serviços municipais deverão ser diretamente coordenados por cada estado.

Outro arranjo poderia ser a criação de um Instituto Nacional de Saúde Pública.

Não propomos, portanto, Mais SUS, ou Defender o SUS, a proposta é a união nacional para FORTALECER O SUS, como Objetivo Nacional permanente, com a criação do Quadro Nacional de Servidores Públicos da Saúde.

*Eduardo Costa é médico-sanitarista, PhD em epidemiologia. Atualmente é assessor de Cooperação Internacional da Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/Fiocruz, onde foi professor titular de epidemiologia e diretor de Farmanguinhos. Foi ainda diretor do CENEPI/FNS e Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, além de ter sido Secretário Estadual Saúde do Governo Leonel Brizola no Rio de Janeiro.

Observação: este artigo foi redigido em 5 de abril, revisto em 6 de abril, para publicar no dia 7 de abril de 2020, celebrando o dia mundial da saúde.

ANEXOS:

1) Sugestão de Campanha:

#FORTALECER O SUS É CRIAR A CARREIRA NACIONAL DA SAÚDE!

2) REFERÊNCIAS DO AUTOR SOBRE O TEMA:

–  SUS – Uma visão crítica de sua definição constitucional – Questão democrática sem projeto nacional?

http://www.escs.edu.br/revistaccs/index.php/comunicacaoemcienciasdasaude/article/view/521

Epidemiologista considera “surpreendente” evolução rápida da pandemia e defende isolamento horizontal

As estratégias de enfrentamento a pandemias são dinâmicas, alteráveis dependendo da experiência do momento. Mesmo no meio científico, há ainda muitas dúvidas sobre o novo coronavírus (Covid-19). E, dependendo das respostas que possam ser encontradas, a evolução pode surpreender e as estratégias podem mudar, exigindo, por exemplo, um maior ou menor grau de isolamento. Essa incerteza ocorre por vários fatores. Um deles é a característica mutável dos vírus em geral, como explica o médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa, que concedeu entrevista ao QTMD? em 22 de março.

Mapa mostra os países atingidos pela pandemia até 18 de março. Fonte: Tecnologia/IG.

Por Ana Helena Tavares, jornalista

As estratégias de enfrentamento a pandemias são dinâmicas, alteráveis dependendo da experiência do momento. Mesmo no meio científico, há ainda muitas dúvidas sobre o novo coronavírus (Covid-19). E, dependendo das respostas que possam ser encontradas, a evolução pode surpreender e as estratégias podem mudar, exigindo, por exemplo, um maior ou menor grau de isolamento. Essa incerteza ocorre por vários fatores. Um deles é a característica mutável dos vírus em geral, como explica o médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa.

“Os vírus, como são estruturas simples e precisam de um hospedeiro para serem replicados, têm uma capacidade,) grande de sofrer alterações menores e mutações (alguns mais estáveis, outros menos. Neste caso podem passar a atacar diferentemente, com menor ou maior agressividade (virulência). É como se o vírus ao entrar na membrana desse uma mensagem química para o núcleo da célula hospedeira e dissesse assim: ‘faça outro igual a mim’. Ela vai buscar o material que tem e faz. Uma linhagem do vírus ao passar por células de populações diferentes, provoca um processo de resultado pouco previsível, que vai marcá-lo em termos de estrutura.

Esse fato permite, por exemplo, dizer empiricamente de onde veio um vírus, ele fica marcado pelo tipo de população pela qual ele está circulando. Permite comparativamente ver se o que circula no Brasil por exemplo teve origem na Itália ou nos Estados Unidos, mesmo sem saber onde a pessoa se infectou. Isso quer dizer que temos de acompanhá-lo para não sermos surpreendidos por mudanças mais significativas que possam aumentar ou diminuir a virulência. E, nosso tempo epidêmico atual, representa um período muito curto, podemos ter surpresas.

O fato de o problema ter começado no final de dezembro e já estar nessa dimensão foi surpreendente, mas comparável com a pandemia de gripe espanhola de 1918. Muito do que se antecipa hoje se baseia na experiência de então, inclusive na repercussão econômica. E também, as estratégias vão acompanhando esse legado. Nós temos muitas medidas de controle. Desejamos muito uma vacina, mas ela leva tempo para ser feita, dependendo de diversos fatores. Em menos de um ano, não vai ter (vacina)”, antecipa o médico.

A duração da imunidade de quem já pegou uma doença é fator importante para a produção de vacinas. É longa, dura muitos anos? Apesar de já terem surgido algumas notícias dando conta de que uma mesma pessoa contraiu a Covid-19 duas vezes em curto espaço de tempo, ainda não há consenso sobre se o tipo de vírus foi o mesmo.

“A maioria das doenças virais têm imunidade duradoura. Dengue não. Por isso, até hoje não se consegue vacina. Não é para qualquer coisa que você pode ter vacina. A imunidade duradoura é um elemento importante numa estratégia de longo prazo. No curto prazo, é menos importante, porque o que se busca é conter a epidemia. A gente sempre diz o seguinte: há uma fase de ataque. E o que é isso? É quando você concentra todos os esforços, fazendo uma varredura para controlar a situação. Depois tem a fase de consolidação. Depois tem a vigilância. Nessa etapa, as operações de contenção e bloqueio, associadas, à investigação epidemiológica dos casos, contribuem fortemente para a consolidação do controle efetivo. São mais ou menos essas as fases dentro de uma programação”, enumera o epidemiologista.

E se não tiver vacina, mas tiver medicamento? Nesse caso, o médico elucida que o fato de haver remédio “não diminui a transmissão”.

“E nós ainda vamos ter um complicador: as pessoas vão ficar mais tempo no hospital sob tratamento. Por isso, o medicamento, mesmo eficiente individualmente, é paliativo no controle da situação epidêmica”, esclarece.

O problema começou no final de dezembro na China. Por conta disso, muitas pessoas, incluindo o presidente dos EUA, Donald Trump, chamam o novo coronavírus de “vírus chinês”, nomenclatura considerada preconceituosa. Azeredo Costa lembra que países como o Brasil também têm o potencial de iniciar uma pandemia e que a China não forneceu ao mundo somente um vírus.

“O Brasil tem, na Amazônia, a maior riqueza de vírus desconhecidos do mundo. De vírus conhecidos, catalogados, são centenas. De repente, daqui a pouco pode saltar um vírus da Amazônia e atingir o mundo todo. A pandemia de gripe ‘espanhola’, por exemplo, parece ter se originado no Kansas, sul dos Estados Unidos, em 1918.

Uma coisa que a China fez, fantástica no meu ponto de vista, foi imediatamente identificar e decodificar o vírus. Chegar ao RNA dele, que é encapsulado e mostrar fornecer para todo o mundo com todas as suas características. Eles são altamente tecnológicos e rápidos, ao ponto de, ainda na primeira quinzena de janeiro, terem distribuído todos os dados, em vez de segurarem para depois ficarem donos de alguma coisa como arma ou como uma maneira de ganhar dinheiro.

A China mostrou que lá existe um pensamento de solidariedade diferente. O que eles estão dando para a gente não é só um vírus, mas os métodos diagnósticos, material para desenvolvimento e modos diferentes de fazer as coisas que nos levam a refletir perante os nossos”, assegura.

Na etapa atual, o Brasil está na chamada “fase de ataque” contra o novo coronavírus. Costa avalia que o isolamento horizontal, que abrange toda a população, é o melhor método para ser aplicado no momento.

“O isolamento e a quarentena são das coisas mais antigas que existem no controle de saúde pública. São instrumentos importantes. Na época da gripe espanhola, era a rigor a única medida disponível. Em cerca de dois anos, ela desapareceu. Era outro mundo. Mas ela também se alastrou por vários países, houve aqui também. Alastrou-se rapidamente, porque a transmissão era grande. E queimou como fogo de palha, porque ninguém tinha imunidade alguma. Essa também é uma questão que envolve a Covid-19. Nossa população não havia tido ainda contato com esse vírus ou qualquer outro  imunologicamente cruzado com ele, então se espalha muito rápido.”

Além do isolamento horizontal ou populacional, existe o isolamento vertical ou parcial, que engloba apenas casos de alto risco. Este se baseia na premissa de que a Covid-19 atinge fatalmente mais aos velhos. No entanto, na cidade do Rio de Janeiro, o maior número de infectados são jovens entre 30 e 40 anos.

“A estratégia populacional é sempre melhor, que é essa que está sendo feita (de isolamento horizontal). A de alto risco (vertical) é mais complexa e de efeito limitado. Há uma grande contribuição de um epidemiologista inglês, com quem estudei – Geoffrey Rose – demonstrando as grandes vantagens da estratégia populacional sobre as estratégias de risco. Com essa epidemia vemos, por exemplo, que a separação dos velhinhos, além de ser ineficaz para conter  a transmissão, pelos laços familiares, ofende a própria cultura. Assim, acho que nós estamos no caminho certo”, conclui, advertindo:

“Como a epidemia é dinâmica precisamos, três coisas mais: uma que já abordamos, é a disciplina social frente a situação – é melhor errarmos juntos do que nos separar (mesmo que possamos ter outras ideias, o que não é proibido e pode até ser o próximo passo coletivo), que fará todas as alternativas ineficazes. A segunda é a inteligência central ter um sistema de informações rápido e confiável, como vimos antes, a distribuição dos leitos de UTI está dissociada da distribuição da grande maioria da população, pela enorme concentração de renda do Brasil, e isso é um complicador operacional importante E a terceira, é assistência econômica e social na crise econômica que acompanha essa epidemia.”

ESTA MATÉRIA É UM TRECHO DE UMA LONGA ENTREVISTA FEITA PELA JORNALISTA ANA HELENA TAVARES COM O SANITARISTA EDUARDO AZEREDO COSTA E PARTE DE UMA SÉRIE DE MATÉRIAS QUE ESTÃO SENDO PUBLICADAS AQUI NO QTMD? SOBRE A PANDEMIA DE CORONAVÍRUS. 

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