Epidemiologista considera “surpreendente” evolução rápida da pandemia e defende isolamento horizontal

As estratégias de enfrentamento a pandemias são dinâmicas, alteráveis dependendo da experiência do momento. Mesmo no meio científico, há ainda muitas dúvidas sobre o novo coronavírus (Covid-19). E, dependendo das respostas que possam ser encontradas, a evolução pode surpreender e as estratégias podem mudar, exigindo, por exemplo, um maior ou menor grau de isolamento. Essa incerteza ocorre por vários fatores. Um deles é a característica mutável dos vírus em geral, como explica o médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa, que concedeu entrevista ao QTMD? em 22 de março.

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Mapa mostra os países atingidos pela pandemia até 18 de março. Fonte: Tecnologia/IG.

Por Ana Helena Tavares, jornalista

As estratégias de enfrentamento a pandemias são dinâmicas, alteráveis dependendo da experiência do momento. Mesmo no meio científico, há ainda muitas dúvidas sobre o novo coronavírus (Covid-19). E, dependendo das respostas que possam ser encontradas, a evolução pode surpreender e as estratégias podem mudar, exigindo, por exemplo, um maior ou menor grau de isolamento. Essa incerteza ocorre por vários fatores. Um deles é a característica mutável dos vírus em geral, como explica o médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa.

“Os vírus, como são estruturas simples e precisam de um hospedeiro para serem replicados, têm uma capacidade,) grande de sofrer alterações menores e mutações (alguns mais estáveis, outros menos. Neste caso podem passar a atacar diferentemente, com menor ou maior agressividade (virulência). É como se o vírus ao entrar na membrana desse uma mensagem química para o núcleo da célula hospedeira e dissesse assim: ‘faça outro igual a mim’. Ela vai buscar o material que tem e faz. Uma linhagem do vírus ao passar por células de populações diferentes, provoca um processo de resultado pouco previsível, que vai marcá-lo em termos de estrutura.

Esse fato permite, por exemplo, dizer empiricamente de onde veio um vírus, ele fica marcado pelo tipo de população pela qual ele está circulando. Permite comparativamente ver se o que circula no Brasil por exemplo teve origem na Itália ou nos Estados Unidos, mesmo sem saber onde a pessoa se infectou. Isso quer dizer que temos de acompanhá-lo para não sermos surpreendidos por mudanças mais significativas que possam aumentar ou diminuir a virulência. E, nosso tempo epidêmico atual, representa um período muito curto, podemos ter surpresas.

O fato de o problema ter começado no final de dezembro e já estar nessa dimensão foi surpreendente, mas comparável com a pandemia de gripe espanhola de 1918. Muito do que se antecipa hoje se baseia na experiência de então, inclusive na repercussão econômica. E também, as estratégias vão acompanhando esse legado. Nós temos muitas medidas de controle. Desejamos muito uma vacina, mas ela leva tempo para ser feita, dependendo de diversos fatores. Em menos de um ano, não vai ter (vacina)”, antecipa o médico.

A duração da imunidade de quem já pegou uma doença é fator importante para a produção de vacinas. É longa, dura muitos anos? Apesar de já terem surgido algumas notícias dando conta de que uma mesma pessoa contraiu a Covid-19 duas vezes em curto espaço de tempo, ainda não há consenso sobre se o tipo de vírus foi o mesmo.

“A maioria das doenças virais têm imunidade duradoura. Dengue não. Por isso, até hoje não se consegue vacina. Não é para qualquer coisa que você pode ter vacina. A imunidade duradoura é um elemento importante numa estratégia de longo prazo. No curto prazo, é menos importante, porque o que se busca é conter a epidemia. A gente sempre diz o seguinte: há uma fase de ataque. E o que é isso? É quando você concentra todos os esforços, fazendo uma varredura para controlar a situação. Depois tem a fase de consolidação. Depois tem a vigilância. Nessa etapa, as operações de contenção e bloqueio, associadas, à investigação epidemiológica dos casos, contribuem fortemente para a consolidação do controle efetivo. São mais ou menos essas as fases dentro de uma programação”, enumera o epidemiologista.

E se não tiver vacina, mas tiver medicamento? Nesse caso, o médico elucida que o fato de haver remédio “não diminui a transmissão”.

“E nós ainda vamos ter um complicador: as pessoas vão ficar mais tempo no hospital sob tratamento. Por isso, o medicamento, mesmo eficiente individualmente, é paliativo no controle da situação epidêmica”, esclarece.

O problema começou no final de dezembro na China. Por conta disso, muitas pessoas, incluindo o presidente dos EUA, Donald Trump, chamam o novo coronavírus de “vírus chinês”, nomenclatura considerada preconceituosa. Azeredo Costa lembra que países como o Brasil também têm o potencial de iniciar uma pandemia e que a China não forneceu ao mundo somente um vírus.

“O Brasil tem, na Amazônia, a maior riqueza de vírus desconhecidos do mundo. De vírus conhecidos, catalogados, são centenas. De repente, daqui a pouco pode saltar um vírus da Amazônia e atingir o mundo todo. A pandemia de gripe ‘espanhola’, por exemplo, parece ter se originado no Kansas, sul dos Estados Unidos, em 1918.

Uma coisa que a China fez, fantástica no meu ponto de vista, foi imediatamente identificar e decodificar o vírus. Chegar ao RNA dele, que é encapsulado e mostrar fornecer para todo o mundo com todas as suas características. Eles são altamente tecnológicos e rápidos, ao ponto de, ainda na primeira quinzena de janeiro, terem distribuído todos os dados, em vez de segurarem para depois ficarem donos de alguma coisa como arma ou como uma maneira de ganhar dinheiro.

A China mostrou que lá existe um pensamento de solidariedade diferente. O que eles estão dando para a gente não é só um vírus, mas os métodos diagnósticos, material para desenvolvimento e modos diferentes de fazer as coisas que nos levam a refletir perante os nossos”, assegura.

Na etapa atual, o Brasil está na chamada “fase de ataque” contra o novo coronavírus. Costa avalia que o isolamento horizontal, que abrange toda a população, é o melhor método para ser aplicado no momento.

“O isolamento e a quarentena são das coisas mais antigas que existem no controle de saúde pública. São instrumentos importantes. Na época da gripe espanhola, era a rigor a única medida disponível. Em cerca de dois anos, ela desapareceu. Era outro mundo. Mas ela também se alastrou por vários países, houve aqui também. Alastrou-se rapidamente, porque a transmissão era grande. E queimou como fogo de palha, porque ninguém tinha imunidade alguma. Essa também é uma questão que envolve a Covid-19. Nossa população não havia tido ainda contato com esse vírus ou qualquer outro  imunologicamente cruzado com ele, então se espalha muito rápido.”

Além do isolamento horizontal ou populacional, existe o isolamento vertical ou parcial, que engloba apenas casos de alto risco. Este se baseia na premissa de que a Covid-19 atinge fatalmente mais aos velhos. No entanto, na cidade do Rio de Janeiro, o maior número de infectados são jovens entre 30 e 40 anos.

“A estratégia populacional é sempre melhor, que é essa que está sendo feita (de isolamento horizontal). A de alto risco (vertical) é mais complexa e de efeito limitado. Há uma grande contribuição de um epidemiologista inglês, com quem estudei – Geoffrey Rose – demonstrando as grandes vantagens da estratégia populacional sobre as estratégias de risco. Com essa epidemia vemos, por exemplo, que a separação dos velhinhos, além de ser ineficaz para conter  a transmissão, pelos laços familiares, ofende a própria cultura. Assim, acho que nós estamos no caminho certo”, conclui, advertindo:

“Como a epidemia é dinâmica precisamos, três coisas mais: uma que já abordamos, é a disciplina social frente a situação – é melhor errarmos juntos do que nos separar (mesmo que possamos ter outras ideias, o que não é proibido e pode até ser o próximo passo coletivo), que fará todas as alternativas ineficazes. A segunda é a inteligência central ter um sistema de informações rápido e confiável, como vimos antes, a distribuição dos leitos de UTI está dissociada da distribuição da grande maioria da população, pela enorme concentração de renda do Brasil, e isso é um complicador operacional importante E a terceira, é assistência econômica e social na crise econômica que acompanha essa epidemia.”

ESTA MATÉRIA É UM TRECHO DE UMA LONGA ENTREVISTA FEITA PELA JORNALISTA ANA HELENA TAVARES COM O SANITARISTA EDUARDO AZEREDO COSTA E PARTE DE UMA SÉRIE DE MATÉRIAS QUE ESTÃO SENDO PUBLICADAS AQUI NO QTMD? SOBRE A PANDEMIA DE CORONAVÍRUS. 

Para médico sanitarista, Mandetta fez o certo ao alertar sobre colapso do SUS

No último dia 20 de março, o médico ortopedista Luiz Henrique Mandetta, que já tem o seu lugar reservado nos livros de história simplesmente por ser o ministro da Saúde no Brasil durante a pandemia de coronavírus, declarou que, se nada for feito, o SUS entrará em colapso em abril, quando se prevê o pico da doença no país. Embora Mandetta tenha mudado de discurso depois, a sua previsão, que num primeiro momento poderia soar apocalíptica, tem base na realidade, segundo o experiente médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa.

O ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta. Foto: Isaac Nóbrega/PR

Por Ana Helena Tavares, jornalista

No último dia 20 de março, o médico ortopedista Luiz Henrique Mandetta, que já tem o seu lugar reservado nos livros de história simplesmente por ser o ministro da Saúde no Brasil durante a pandemia de coronavírus, declarou que, se nada for feito, o SUS entrará em colapso em abril, quando se prevê o pico da doença no país. Embora Mandetta tenha mudado de discurso depois, a sua previsão, que num primeiro momento poderia soar apocalíptica, tem base na realidade, segundo o experiente médico sanitarista e epidemiologista Eduardo Azeredo Costa.

“Acho correto que o Mandetta tenha alertado a população sobre as consequências assistenciais de uma epidemia como a do coronavirus, por seu caráter explosivo dada sua alta infectividade. É uma realidade. Não mentiu nisso. Ele mostrou que tem senso de responsabilidade. Em primeiro lugar, o Ministro tem que mostrar porque se não o fizer não consegue aportar recursos desse governo para o SUS.

Em segundo lugar, porque a situação prevista com as experiências já vividas por China, Itália, Espanha e outros países mostram que é necessário mobilizar a população para que a curva epidêmica se alongue, dando oportunidade para o desenvolvimento e aquisição de testes diagnósticos e outros insumos estratégicos, além de não sobrecarregar hospitais.

Mas a voz dele é insuficiente no inacreditável quadro brasileiro. Nesse sentido, ele precisa que a população o acompanhe para ter alguma influência dentro do governo, para não ficar isolado. E essa não foi ação de caráter político menor, não é uma ameaça. A verdade, como ela é, ajuda até para traçar estratégias corretas.”, analisa.

O epidemiologista torce para que a evolução da pandemia no Brasil não seja tão crítica como nos países europeus, levando em conta que lá o problema começou em clima frio, o que favorece a sobrevivência do vírus por mais tempo no ambiente, e aqui é o contrário. Apesar dessa esperança baseada num dado ambiental, ele não descarta o agravamento da crise e consequente colapso do sistema de saúde por razões sociais e econômicas.num dado ambiental, ele não descarta o agravamento da crise e consequente colapso do sistema de saúde por razões sociais e econômicas.

“Eu não acredito nessas frases que dizem: ‘Graças a Deus que nós temos o SUS’. São frases soltas que não significam nada. Nós temos qualidades na nossa saúde do país, que são antigas, e de boa tradição. Algumas continuam bem, e outras não. Mas temos muitos problemas com assistência médica, onde há uma disputa do setor privado que planeja com base em premissas de mercado. E a saúde precisa ser pensada em termos de necessidades.

Achei interessante uma declaração do Presidente Macron da França dizendo que certos setores como a saúde não devem seguir as regras de Mercado. É uma coisa óbvia na Europa, onde os serviços de saúde são públicos, mas os Estados Unidos e seus seguidores mais próximos não querem aceitar.

Nós temos um modelo, digamos, dual, com atenção  privada e pública, cujo comando precisa ser unitário, em especial em situações de crise.

Para quem pensa que tudo vai bem com o SUS, diria que temos menos leitos per capita hoje do que na época de Getúlio Vargas, segundo levantamento feito em 1941 (2,75 leitos por mil habitantes) desprezados os hospitais de menos de 25 leitos (ver tabela *1). Em 2014, sem excluir os com menos de 25 leitos (e há muitos, especialmente municipais), temos 2,19 por mil! E desses, 1,56 por mil atendem ao SUS e 0,63 por mil atendem apenas pacientes privados. Se excluirmos os que têm menos de 20 leitos em 2014, para tornar mais comparável com os dados de 1941, a taxa total cai para 2,04 por 1000 habitantes, sendo 1,45 para hospitais de financiamento pelo SUS e 2,51 de financiamento privado. Só para registro, dos leitos que atendem ao SUS 50,6% são públicos e 49,4,5% são privados lucrativos ou não (filantrópicos) (ver quadro *2).

O mesmo estudo que usa dados de 2014, cujo autor é Armando De Negri (tese de doutorado da USP de 2016) mostra a precariedade de distribuição de leitos no Brasil, com concentração de leitos em grandes cidades e escassez no interior, onde faltam principalmente leitos tecnológicos, aqueles que têm respirador e outros equipamentos que fazem parte de uma UTI (unidade de tratamento intensivo) necessária no caso das complicações respiratórias do coronavirus. O SUS, apesar de sua proposta, manteve  a desigualdade social no acesso a serviços de maior custo.”

O estudo recente citado por Azeredo Costa com dados de 2014 aponta a disponibilidade em todo território nacional de 12.860 leitos SUS de UTI para adultos, o que equivale a cerca de  0,063 para mil habitantes ou 6,3 para 100 mil habitantes. 46,5% estão em hospitais públicos. 53,5% em hospitais privados conveniados ou contratados. De outro lado, o mesmo número aproximado de leitos de UTI de adultos está em leitos hospitalares exclusivamente privados.

“Mesmo países desenvolvidos com excelentes serviços de saúde essencialmente públicos (podemos citar Itália e Espanha) não estão dando conta dessa situação epidêmica. Que dirá  aqui com as deficiências já apontadas. Nossa maior riqueza, no entanto, é o pessoal da saúde que no espirito de seu compromisso ético-profissional está todo dedicado a se preparar para o que pode vir.”

Azeredo Costa acredita que o gabinete de enfrentamento da epidemia do Ministério da Saúde tenha condições de acionar os instrumentos necessários agora, mas seria importante deixar um legado para os tempos que logo virão.

“Precisamos de um bom planejamento. Mas tem um grande problema: o SUS não tem planejamento voltado para equidade, para a adequada distribuição dos recursos. Tem um planejamento orçamentário, apenas, com muita interferência política indesejável em relação a contratos na sua execução. Não foi instituído um planejamento de saúde adequado no Brasil. E essa questão é central agora para essa emergência ser melhor atendida. Como é que nós vamos pensar, em cima do mapa, onde estão os leitos, onde está a população, onde é preciso requisitar leitos ou desapropriar temporariamente imóveis para montar hospitais?”

Alguns estádios de futebol, como o Pacaembu e o Mané Garrincha, e até um campo localizado dentro da Fiocruz, já estão se transformando em hospitais de campanha. Isso, porém, não é suficiente de acordo com a avaliação do médico sanitarista.

“O problema dos estádios é que ficam nos grandes centros. Todo mundo que adoecer vai ser trazido pros grandes centros? Não. Tem que ter estrutura acompanhando a distribuição da população. Como falta planejamento, o que vão fazer? Reforçar tudo o que já existe? Aí é uma política contraproducente destinada a fracassar.”, opina.

Uma das principais preocupações do especialista é a chegada da pandemia nas favelas brasileiras.

“À medida que (a pandemia) chega nas classes populares, a transmissão será mais explosiva, porque ali é todo mundo muito aglomerado, junto. Isso é o que mais tememos. Nossa concentração de riqueza é escandalosa. Então, nós vamos ter incapacidade de atender adequadamente a todos os que precisarem usar o SUS medico-assistencial. Incapacidade esta que já acontece hoje.”, pontua Costa.

Ele comenta que as pessoas das classes médias preferem resolver seu problemas com plano de saúde privado, mas usufruem das vacinas do SUS, por exemplo.

“Um trabalho que no Brasil sempre foi bom. É uma tradição que vem de longe, com Oswaldo Cruz, na época do controle da febre amarela, da peste, da varíola, no começo do século passado.

Temos uma história rica no desenvolvimento da saúde pública no Brasil, que não parou em nenhum tipo de governo. É verdade que na ditadura militar houve a desenfreada privatização da assistência médica da previdência social, um péssimo legado, mas a área de saúde pública mesmo com recursos limitados avançou. Ela tomou suas características, em cada momento, mas sempre foi para frente, tendo tido grande impulso na época do governo Vargas.

As pessoas não olham muito para trás, mas foi fantástico o desenvolvimento da saúde publica no Brasil. Mas precisamos avançar muito ainda na estrutura organizacional do SUS”, conclui.

*1 Censo Hospitalar do Brasil de 1941-42**.

Tipo de HospitalNo. de EntidadesNo. de LeitosLeitos /1000 hab.
Especializados (1)18348.2281,16
Gerais (2)105168.4411,59
Total (3)1234116.6692,75

 ** – Fonte: De Negri (2016).

(1) – Doenças Mentais, Tuberculose e Lepra (internações de longa duração).

(2)  – Não estão incluídos clínicas e enfermarias isoladas com menos de 25 leitos.

(3) – A quase totalidade dos hospitais era público ou sem finalidade lucrativa.

*2  Leitos Hospitalares no Brasil, por tipo de entidade, 2014.**

Tipo de Hospital   Financiam   No. de Leitos (%)  Taxa Geral (1)  Taxa de Acesso (2)

A – Público              SUS             149.403 (35,9)      0,734                1,45 (A+B)

B – Priv. Conv.       SUS              145.775 (35,1)      0,716

C – Privado             Privado       120.455 (29,0)        2,510                 3,96 (C)

      Total Geral       SUS+Priv     415.633 (100,)       2,042***          2,105****

* Elaborada pelo autor com dados do trabalho de De Negri (2016)

** Não inclui dados de hospitais com menos de 20 leitos.

*** Taxa bruta.

**** Taxa ponderada.

(1) Taxas de leitos por 1000 hab. considerando a população total em dezembro de 2014.

(2) Taxas considerando a população que tem direito a acesso. No caso do C – Privado quase 100% são planos de saúde que financiam e a população que tem acesso (que era pois a cerca de 24% da população em 2014). No entanto, especialmente nos leitos de alta tecnologia os usuários de planos de saúde também usam o SUS. A taxa para esse grupo poderia ser acrescentada por mais 1,45 por mil, chegando a 3,96 por mil pessoas.

ESTA MATÉRIA É UM TRECHO DE UMA LONGA ENTREVISTA FEITA PELA JORNALISTA ANA HELENA TAVARES COM O SANITARISTA EDUARDO AZEREDO COSTA E PARTE DE UMA SÉRIE DE MATÉRIAS QUE ESTÃO SENDO PUBLICADAS AQUI NO QTMD? SOBRE A PANDEMIA DE CORONAVÍRUS. 

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